胆嚢の症例検討について、要望があったので同じ症例でアンコールセミナーを開催しました。＋αとして胆嚢癌の解説を行いました。
胆嚢は小さい臓器ではありますが、しっかりと観察しようと思うと意外と難しい臓器です。体表に近いところに底部がくるため、腹壁の多重反射が邪魔をする上に、頸部は深部となるためそれぞれでわけて観察する必要があります。
また、通常のスクリーニングとして腹部超音波検査を行う際には唯一消化管と似た構造を持つ臓器ですので、肝臓や膵臓などの臓器とは別の見方が必要です。
今回はそんな胆嚢の症例についてみんなで考えながら深堀しました。
なかなかじっくり１症例をだれかと考える機会がない方も多いと思いますのでこのセミナーがその機会になっていれば嬉しいです。
ここからがアンケートフィードバックです。
・肥満体型や肝が挙上している方の胆嚢の観察が難しい
おそらくこの場合は肝臓もあまりよくみえていないのではないでしょうか？
身体が大きい方の場合、大腸などの消化管がどうしてもプローブの方向と肝臓の間に入り込んでしまいます。胆嚢は肝右葉の下面についていますので同じ影響をうけます。
普段は吸気によって肺をふくらませて横隔膜を下げることにより肝臓を足側にさげて消化管の入り込む余地をなくすことができていても、肥満体型や肝が挙上している場合には十分に余地をなくすことができないため、胆嚢も描出がむつかしくなります。
このときに有効な方法が「体位変換」です。
肝臓や胆嚢をみる場合は左側臥位が良いです。
こうすることで腸管と肝臓および胆嚢の位置関係が変化し、みやすくなることが多いです。
それでも見えない場合は肋骨の上から撮像します。
必ず肋弓下からみなければならないわけでもなく、骨の影響があることを承知で少しずつ骨のアーチファクトの位置を変えながら撮像して観察することでみえるはずです。
試してみてください。
・胆嚢壁をはっきり描出できない
正常胆嚢壁は３ｍｍ未満のとても薄い構造物です。
しっかりと描出するにはズームや視野深度、フォーカスを適宜調整する必要があります。
あとはプローブの圧迫も重要です。
・胆嚢の全体像を１画面で出せない
全体というより長軸で頸部～底部が最大にみえる画像をということかと思います。
肋弓下縦走査で胆嚢の方向にあわせて微調整が必要かと思います。
どの段階で難しさを感じているのか、また教えていただければアドバイスができるかと思います。
・泌尿器・生殖器で講演してほしい
腎臓編はいずれ行うと思いますが、くまのこ検査技師塾には泌尿器領域の超音波検査士もいますので、泌尿器・生殖器ということでその方のセミナーができないか、代表に聞いてみようと思います。
・胆管の病変の講演をしてほしい
今後、症例検討で胆管編を企画しようと思っています。
・スキルアップや攻略法、裏技を教えてほしい
裏技というのはなく、基本をいかに忠実におさえてそれらを組み合わせて症例にあわせた応用を日々考えていくかというところかと思います。
少し余談をはさみます。
私がAplio300でよく用いているAplipureやPrecision、γーカーブの調節などの機器設定は少し裏技みたいに感じるかもしれませんが、これらの調整はそれを変更したことによるデメリットを意識しながらでないと思わぬ誤りにつながる可能性もあります。
このあたりはカメラの技術と同様で、被写体をすでにとらえていてある程度その被写体がどういうものかわかっているときに、その被写体の特徴を際立たせるためのダメ押しの調整のようなものです。
そのため、初心者の方がこれを行うのはあまりおすすめできません。最初から一眼レフでこだわりの１枚をとろうとするより、スマホのカメラで確実に撮りたいものを写真におさめる練習をする方がはるかに重要だからです。
現行の超音波検査のスクリーニングのデータは静止画で管理している施設がほとんどだと思います。あとで医師がダブルチェックするにしても、その静止画に疾患がうつっていなければどうしようもありません。そのため、検査者に最初のうちに求められるのは「みて」「みつける」を行い、みつけたものの静止画を残すことだと私は思います。
スキルアップの方法ですが、たくさんの症例を経験できる施設であればそれが良いと思いますが、私のいる鳥取県を含めてそんなに多くの症例を経験できる環境にいない方もいると思います。そんなときにどうするか。
今回のセミナーのように１症例をじっくり考えることが大事です。
私も普段から行っているのですが、その日に撮ったエコーの画像をじっくり振り返っています。撮像中はこう判断してレポートもそれに準じて書いたけれども、もっと知ることができた情報はなかっただろうか？この症例ではとても臓器がみえにくかったけれどそれはなんでだろうか？肥満体型だから？でも肥満体型でもよくみえる人もいるなぁ。何が違うんだろう？この時のプローブ走査はどうだったかな？もっと圧迫が必要だっただろうか？
などと１症例１症例を大事に学びにつなげています。
私のオンラインセミナーでこの振り返りを行う方法も一緒に学んでいただけたら嬉しく思います。
また、セミナー中に「体位変換は？」といったコメントがあったと思います。他人の撮った画像を第三者視点で評価して、私ならこうするのに と思うことも大事でそれを発信することで返答が得られ、お互いに学びにつながります。
・まわりに教えてくれる人がいなくて不安
実は多くの方が抱えている悩みです。
私も大学院を修了したあとは直接、腹部超音波検査を指導してくれる方はおらず、もうできる人扱いだったので色々な不安を抱えながら日々学んでおりました。
所属施設や現在いる地域によってはなかなか相談する相手もいなくて、心細い思いをしながら大事な検査を担うプレッシャーと戦っているかと思います。
このセミナーを通じて、そんな方が相談したり、気軽に学べる場を作っていけたらと思っています。
今後ともよろしくお願いいたします。
セミナー情報⇓
2023.06.16 膵腫瘤性病変を学ぼう
2023.06.23 症例検討～膵疾患編～
１０月にはハンズオンセミナーを行いに私も鳥取から東京へまいります。
また募集の情報がでると思いますのでよろしくお願いいたします。
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